Anmeldung

Wir freuen uns, wenn Sie am 8. HepNet Symposium teilnehmen. Hier haben Sie die Möglichkeit, sich online bis zum 1. Juni 2011 anzumelden.

Oder Sie nutzen das PDF-Formular das Sie am Monitor ausfüllen und uns dann per Post oder Fax zusenden können.

Online-Anmeldung

Wissenschaftliche Veranstaltung (Required)

Ich nehme an der wissenschaftlichen Veranstaltung teil. Den Beitrag von € 25,- werde ich überweisen.
Ich nehme an der wissenschaftlichen Veranstaltung teil. Als Assoziierter Arzt/Apotheker/Wissenschaftler bzw. Mitarbeiter einer Assoziierten Klinik/Selbsthilfegruppe der Deutschen Leberstiftung ist die Teilnahme für mich kostenfrei.

ggf. Name der assoziierten Institution der Deutschen Leberstiftung

Abendveranstaltung (begrenzte TN-Zahl, frühe Anmeldung empfohlen)

Ich nehme an der Abendveranstaltung teil. Den Beitrag von € 50,- pro Person werde ich überweisen.
Ich nehme an der Abendveranstaltung teil. Als Assoziierter Arzt/Apotheker/Wissenschaftler bzw. Mitarbeiter einer Assoziierten Klinik/Selbsthilfegruppe der Deutschen Leberstiftung überweise ich den Beitrag von € 30,- pro Person.

Anzahl der Begleitpersonen bei der Abendveranstaltung

ggf. Name der assoziierten Institution der Deutschen Leberstiftung

Anrede (Required)

Frau
Herr

Titel

Vorname (Erforderlich) (Required)

Nachname (Erforderlich) (Required)

Institution (Erforderlich) (Required)

StrasseHausNr (Erforderlich) (Required)

PLZOrt (Erforderlich) (Required)

Telefon (Erforderlich) (Required)

Fax

Email (Erforderlich) (Required)

Bitte melden Sie sich bis zum 1. Juni 2011 für das 8. HepNet Symposium an.

Sie erhalten nach der Anmeldung eine Bestätigung mit Angabe der Bankverbindung und des Betrags für Ihre Überweisung.

Bei Fragen erreichen Sie uns telefonisch unter 0511 - 532 6819 oder Sie schreiben uns eine Mail an
symposium@deutsche-leberstiftung.de

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